科普知识

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适时进行心门保养,避免病变毁损阻挡——二尖瓣狭窄患者,何时该进行手术治疗?
发布时间:[2024-10-14]

记忆犹新的二尖瓣狭窄患者:


患者一:一位52岁女性,出现活动后气短心悸症状来诊,心脏彩超提示二尖瓣中-重度狭窄,心电图提示心房颤动,建议行二尖瓣置换术,患者不能接受,出院后给予华法林抗凝等治疗。确诊后半年突发左半身活动不利,诊断脑栓塞。

患者二:一位70岁女性晚期风心病患者,病史近40年,未行外科手术治疗。反复住院,最终发展至全心衰、双下肢重度浮肿、淤血性肝硬化、脾亢、血小板降低,食管胃底静脉曲张,最终消化道大出血去世。

什么是二尖瓣狭窄?

二尖瓣狭窄是风湿性心脏病最常见的类型。其主要病因是风湿热,致病菌为Aβ溶血性链球菌,Aβ溶血性链球菌咽峡炎会导致反复发作的急慢性全身结缔组织炎症,当炎症累及心脏瓣膜导致心脏瓣膜损伤时,称为风湿性心脏病,最常累及二尖瓣并引起二尖瓣狭窄。

二尖瓣狭窄会引发怎样的心脏结构功能改变?

二尖瓣狭窄的病理变化是瓣叶和腱索的纤维化和挛缩,瓣叶交界面粘连,导致二尖瓣开放受限,瓣口面积缩小,血流受阻,左心室充盈受限。

正常二尖瓣口面积约4-6cm2,根据瓣口面积进行狭窄程度分级,轻度狭窄的瓣口面积在1.5~2.0cm2之间;中度狭窄的瓣口面积在1.0~1.5cm2之间;而重度狭窄的瓣口面积则小于1.0cm2

轻度狭窄阶段,心脏处于代偿期,左心房淤血、压力升高并肥大,促使左心房的收缩力增强,以代偿性地使通过二尖瓣口的血流增多,维持左心室充盈并维持正常心排量,患者一般没有明显的症状。随着狭窄程度的加重,左心房压力增大超过其代偿极限,可引发肺静脉和肺毛细血管压力增高,肺毛细血管扩张和淤血,产生肺间质水肿,出现临床症状。当左心房压持续增高,肺静脉压力增高会导致肺动脉压力被动升高,引起反射性肺小动脉痉挛,进而肺小动脉硬化,进一步加重肺动脉高压,肺动脉高压引起右心室后负荷增加、右心室肥大,最终发生右心衰竭。如下所示:

二尖瓣狭窄→左心房压力增加→肺静脉压增高→肺毛细血管压力增高→肺小动脉硬化→肺动脉高压→右心室肥大

二尖瓣狭窄有哪些临床表现?

一般二尖瓣狭窄达中度以上(瓣口面积<1.5cm2)开始出现临床症状。

①呼吸困难:随狭窄程度加重,可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状。

②咯血:表现为痰中带血丝或血痰、支气管静脉破裂出血可导致大咯血、急性肺水肿时咳粉红色泡沫痰、合并肺梗死时咳胶冻状暗红色痰。

③咳嗽:多为干咳,继发支气管或肺部感染时咳出黏液样痰或脓痰。

④声音嘶哑、吞咽困难:为左心房显著扩大压迫喉返神经或食管引起。

⑤合并右心衰、房颤、体循环栓塞时的相应临床症状。

二尖瓣狭窄会发生哪些严重并发症?

①心房颤动:是二尖瓣狭窄最常见的心律失常,可以是首发症状,由于左心房扩大和房壁纤维化引起,房颤时心房收缩功能丧失,心排量减少20-25%,致心衰加重。

②急性肺水肿:为重度二尖瓣狭窄的严重并发症,突发重度呼吸困难、不能平卧、咳粉红色泡沫痰,双肺满布干湿啰音,如不及时救治,可致死。

③血栓栓塞:20%的二尖瓣狭窄患者发生血栓栓塞,其中80%伴房颤。血栓栓塞中脑栓塞最常见,占2/3,其他还可发生肠系膜、脾、肾、四肢动脉栓塞。来源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

④右心衰:为晚期并发症。

⑤肺部感染:肺淤血容易合并肺部感染,感染会进一步诱发或加重心力衰竭。

⑥感染性心内膜炎:比较少见。

二尖瓣狭窄的治疗

二尖瓣狭窄的治疗策略应根据患者的狭窄程度、临床表现以及全身状况来综合制定。

对于轻度狭窄的患者,如果没有明显的症状,可以先进行定期随访观察。

对于出现症状的中度以上狭窄的患者,给予药物治疗及手术治疗。

药物治疗包括:

①抗感染,预防风湿复发,一般需要长期甚至终生使用苄星青霉素;

②应用强心、利尿、扩血管剂减轻心脏负荷、改善心功能,应用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂控制心率;

③合并房颤、左心房血栓、既往有血栓栓塞病史以及左心房过大的患者,需要进行抗凝治疗,预防血栓栓塞。


什么情况需要积极手术治疗?

出现以下情况需要考虑外科手术治疗,主要包括二尖瓣球囊成形术和二尖瓣置换术:

①中度以上二尖瓣狭窄引起活动后气短、咳嗽、咯血、不能平卧等临床症状,药物治疗效果不佳者。

②重度二尖瓣狭窄患者。

③中度以上二尖瓣狭窄合并心房颤动时,考虑会加重心衰而且发生体循环栓塞可能性增加,需要考虑手术治疗。解除二尖瓣狭窄,降低左心房压力,能降低栓塞的发生率。

④二尖瓣狭窄合并左心房血栓。

⑤既往有脑栓塞史或体循环栓塞史的患者,建议手术治疗,联合心外膜房颤射频消融术。

二尖瓣狭窄合并肺动脉高压,及时手术可阻断肺高压进一步加重,降低右心室后负荷,避免疾病进展和右心衰的发生

二尖瓣狭窄属于解剖结构异常的心脏病,单纯药物治疗只能有限地缓解症状,最根本的治疗方法是通过外科的手术方法解除二尖瓣狭窄。如果不能在合适的时机进行手术治疗,有可能发生严重的并发症而丧失最佳的手术机会。文章开头的患者一就是因未及时手术,并发脑栓塞而遗憾地永久致残,半年后补救做了二尖瓣置换术;患者二反映了一个风心病患者自然病程,保守治疗未做手术最终发展至严重右心衰、淤血性肝硬化等,最终因并发症死亡。所以准确把握手术时机至关重要。

陈洁,山西省心血管病医院,心内18病区主任,主任医师。1996年山西医科大学本科毕业,2002年硕士毕业。擅长冠心病、血脂代谢异常、心肌病、心力衰竭、肿瘤心脏病的诊治。先后主持或参与 10 余项全国多中心血脂代谢方面临床研究项目,出版专著1部。

兼任中国老年医学学会心血管病分会第二届委员会委员;山西省医师协会心血管介入专业委员会肿瘤心脏病学组主任委员;山西省心理卫生协会双心医学专业委员会第一届副主任委员;山西省康复医学会心血管病专业委员会第一届副主任委员;山西省老年学和老年健康学会心脑血管病专业委员会副主任委员;山西省医学会心身医学专业委员会心内学组副主任委员;山西省医学会老年医学专业委员会委员。山西省医师协会心脏重症专业委员会心衰学组常务委员。










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